31/8/07

"CIENTÍFICAMENTE COMPROBADO"















“Tanto la experiencia como los datos justifican teorías totalmente contrapuestas”. Esta afirmación me desconcertó, al escuchársela a uno de mis profesores cuando todavía no había terminado la carrera y confiaba en el método científico como respuesta a todas mis dudas. De cualquier manera tuve que estar de acuerdo (cualquiera que esté mas o menos atento a publicaciones científicas, especialmente en el campo social, se encontrará con investigaciones con resultados opuestos, o con interpretaciones de los mismos resultados que justifiquen teorías diferentes).

Tengo que estar de acuerdo en primer lugar, en lo referente a la experiencia. Si bien pienso que la experiencia lleva a la especialización, también es cierto que la especialización no entiende de buena o mala praxis. Es decir, una larga experiencia en mala praxis da lugar a especialistas en mala praxis. Todos hemos escuchado alguna vez “llevo 20 años al volante” o “tengo 30 años de experiencia docente” como demostración del buen hacer, en ese caso puede ser usted un experto en conducir mal o un experto en enseñar mal.

Por otra parte para que un hecho derive en una teoría hay numerosos pasos intermedios en los que se disuelve. El científico no puede trabajar con hechos, tiene que trabajar con datos. Sin duda los datos surgen de los hechos, pero para esto en primer lugar, el científico tendrá que decidir a donde mirar (lo que lo guía es una hipótesis), luego tendrá que convertir el hecho en algo con lo que pueda operar, es decir lo tiene que operativizar, medir, definir que parte del hecho es relevante. El físico no puede trabajar con el sonido, trabaja con datos que obtiene de aparatos que miden las cualidades de una perturbación periódica del aire (o de cualquier otro medio elástico), ya que el sonido es la sensación que estas perturbaciones producen en el oído. Después de operativizar los hechos, en donde ya se pierde gran cantidad de información (si el científico pierde información al trabajar con sonido, imaginemos que quiera trabajar con música), se relacionan unos datos con otros, surgiendo de aquí una teoría, que es válida durante el tiempo en que no surgen nuevos hechos o datos a los que la teoría no se ajuste.

Entonces, ¿será que existe una única ciencia? ¿existen tantas ciencias como científicos?, en el caso de la psicología tiendo a pensar que es tan falsa la primera afirmación como la segunda. En junio del año 2005 Aquilino Polaino apoyó en el Senado con datos y referencias bibliográficas cada una de sus afirmaciones en relación a “personas con conducta homosexual”, joyas del tipo “perciben a su padre como hostil, distante, violento o alcohólico” , “la madre es percibida como sobreprotectora”, “mientras que las lesbianas la perciben como necesitada de afecto fría y muy exigente”, “emocionalmente vacía”, los chicos “pueden haber sufrido en la temprana edad abuso sexual por el padre, madre o algún familiar”, “sufren fobia social y timidez”, según Polaino existe conmorbilidad con (el término de por sí aquí situado, es perverso, ya que implica que dos enfermedades se dan juntas, es decir la enfermedad “homosexual” o “trastorno de identidad sexual” coincide en el tiempo con otra enfermedad”) : depresión grave, crisis de ansiedad generalizada, consumo de drogas, esquizofrenia y trastornos de personalidad.

Evidentemente otros grupos políticos presentaron a otros expertos que exhibieron datos que refrendaban teorías totalmente contrarias. ¿Pueden resultados de investigaciones realizadas por personas con ideologías distintas ofrecer resultados distintos? ¿Pueden investigaciones financiadas por organizaciones distintas ofrecer resultados distintos a gusto del consumidor?, una buena pregunta antes de leer un artículo es ¿quién financia esta investigación?, en caso de que no lo podamos saber, o que sean “investigadores independientes” también nos podemos fijar en quienes son los anunciantes habituales de las revistas.

El investigador puede además decidir, qué datos son relevantes para la investigación, y como se presentan, manejando así la creencia común de que a partir de datos correctos y siguiendo procesos lógicos, se llega a “la verdad” ( y a este asunto viene, el que yo me pusiera a escribir hoy).

Hace algunos años, en ensayos clínicos con una familia de antidepresivos llamados ISRS, a la que pertenecen el archiconocido Prozac y el antidepresivo de elección en España Seroxat, se halló que comparando un grupo de niños y adolescentes a los que se le suministró esta droga con otro grupo a los que se le suministró un placebo, en el primer grupo había una mayor proporción de niños con ideación suicida y suicidios efectivos. Esto llevó a la FDA (organismo de los Estados Unidos con competencia en drogas y alimentación) a advertir en el año 2003 a médicos y padres de los peligros que el uso de este medicamento implicaba, y posteriormente a obligar a los fabricantes a incluir en los envases de los ISRS una “Caja Negra” advirtiendo del peligro.

El pasado 16 de julio la publicación americana “News Week” publicó un artículo titulado “Problemas con la caja negra” en el que el Dr. Valuck llamaba la atención sobre el peligro que nuestros hijos corrían debido a la medida adoptada por la FDA. Y ahí van los datos que justifican su preocupación: 1) entre los años 2003 y 2005 el número de prescripciones de ISRS disminuyó un 50% y 2) entre el año 2003 y 2005 el número de suicidios en niños y adolescentes se incrementó en un 18%. Los datos los metemos en la engañosa coctelera de la lógica y resulta… si se tomaron menos antidepresivos y aumentaron los suicidios, lo segundo debe ser consecuencia de lo primero.

Bien, si los datos son correctos y la operación lógica es correcta, la explicación deberá ser correcta ¿…de verdad? La cuestión es que la American Psychiatric Association publicó en octubre del 2004 “en el año 2003 los psiquiatras americanos recetaron 15 millones de antidepresivos a pacientes menores de 18 años (casi na…), de acuerdo con los datos de la FDA. En los seis primeros meses de 2004 la prescripción de antidepresivos a niños se incrementó un 8%, a pesar de la etiqueta de advertencia. El incremento en el número de suicidios comenzó ANTES de que se comenzara la reducción en la prescripción de fármacos, para regresar a los índices habituales en años anteriores salvo en el año 2002 en el que el índice de suicidios se redujo sin que se haya podido explicar hasta el momento. Dependiendo de la porción de datos que queramos mostrar podremos ofrecer explicaciones distintas “comprobadas empíricamente”.

25/8/07

¡ESO NO SE HACE! CACA





Aunque las salas de espera de las consultas no están todo lo llenas que el público en general puede pensar (todavía hay reticencia a acudir a un psicoterapeuta), nuestra presencia mediática se multiplica. Cualquier acontecimiento es susceptible de una explicación técnica del profesional de turno por televisión. De manera que nuestra presencia en los programas matutinos y los programas de “sucesos” de media tarde, es cada vez mayor. Parece más probable que nos encontremos en la tele a un psicólogo acompañando a Ana Rosa que en el programa de Punset.





Dado que en estos programas no tiene lugar hacer grandes disertaciones teóricas, ni exponer un montón de datos estadísticos. Lo que hace el profesional normalmente es: 1.- Dar una explicación excesivamente genérica, que se base fundamentalmente en el sentido común (lo cual invalida el carácter técnico de su intervención) o 2.- Concretar demasiado sin conocer las particularidades de cada caso, con grandes probabilidades de equivocarse.





Recientemente han desaparecido dos niñas de 13 y 15 años en la localidad de Lalín, lo que en principio pudo parecer un secuestro, finalmente resultó ser una gamberrada. Una buena excusa para que un psiquiatra explique la situación, ¿qué podemos hacer los padres para evitar que esto ocurra?, el psiquiatra opta por la opción del sentido común; “los padres deben comunicarse más con sus hijos, deben hablar más”. Además de llamar la anención sobre que, en base al primer axioma de la Teoría de la comunicación humana, es imposible no comunicarse, de lo que se deriva que inevitablemente estamos continuamente comunicando. Lo cierto es que esa recomendación junto con la de “esas lo que necesitan es una buena chaparreta”, figuran entre las más escuchadas en la cola de la charcutería, por lo que no tengo claro qué es lo que justifica que se entreviste a un profesional de la salud mental en vez de a un profesional del embutido.





Según cuenta la anécdota (no recuerdo la referencia exacta), un profesional que impartía una Escuela de Padres comenzó impartiendo en sus cursos sus “Diez reglas de oro para educar a sus hijos” y acabó reduciendo estas reglas de oro a “Una propuesta orientativa para la educación de los hijos”. Lo único que provocó que las diez reglas de oro se transformaran en una propuesta orientativa fue que el monitor tuvo hijos. En este sentido soy más partidario de las propuestas orientativas que de las reglas de oro (yo también soy papá).





Parece comúnmente aceptada la clasificación de los estilos educativos en autoritaria, liberal y democrática (decir que las denominaciones de cada estilo a mi modo de entender son poco afortunadas). Un estilo autoritario, coartaría la autonomía del niño y además puede tener el efecto contrario al deseado en la adolescencia donde esta búsqueda de la autonomía resulta en comportamientos de oposición y rebeldía (totalmente normales). Una educación basada en la libertad podría parecer muy romántica y en ocasiones puede tener buenos resultados, pero debemos tener en cuenta que los padres no somos los únicos modelos con los que cuenta el niño, ni siquiera los más potentes, y llegada una edad, si ya no hay límites establecidos es muy difícil volver atrás, el niño se va a encontrar con un mundo lleno de normas, y en estas también pienso que deberíamos educar. Parece como siempre que la mejor respuesta está en el equilibrio, fomentar la autonomía del niño, estableciendo desde el principio límites consistentes. En los primeros años los límites se referirán a pequeños comportamientos y posteriormente serán límites más complejos (¿dejarías a un niño de tres años decidir su dieta o sus pautas de higiene dental?) el niño tendrá voz y voto en todas las decisiones que le afecten, pero en esta familia “democrática” pienso que el padre debe reservarse doble voto.





Siempre me ha llamado la atención la expresión “yo soy amigo de mi hijo”, refleja estupendos sentimientos y muy buena intención, pero implica que la categoría “amigo” es superior a la categoría “padre”. Creo que no es así, padre implica amor y compromiso (como amigo) pero además también implica una responsabilidad totalmente asimétrica (yo soy responsable de los actos de mi hijo pero este no es responsable de los míos, soy responsable de su educación, de su salud, de …) y en esta asimetría reside un nivel de compromiso superior al propio de la amistad, es un compromiso realmente incondicional que no requiere respuesta, se es padre a pesar de las dificultades (como los grandes amigos) pero además se es padre aunque no se sea correspondido.

3/8/07

¿LA EXCEPCIÓN?




Tal vez a lo largo del rincón de Jano, alguno de vosotros ha podido pensar que estoy en contra de la utilización de fármacos para la solución de dificultades ¿psicológicas? ¿del comportamiento? ¿emocionales?... está bien, nunca encuentro la palabra concreta, y es que cualquiera de ellas sería parcial o demasiado general. De cualquier manera voy a suponer que sabemos de lo que estamos hablando. Pues bien, es cierto, soy contrario a la utilización de soluciones que reducen al individuo a un número indeterminado de conexiones neuronales, y que sus problemas únicamente dependan de la cantidad de determinado neurotransmisor existe un espacio sináptico. Además también me opongo a los tratamientos en los que el afectado no forma parte de la solución.

Lo cierto es que hay muchos colegas psicólogos que están en mi misma posición, muchos están de acuerdo en que existen soluciones psicoterapéuticas muy efectivas y sin efectos secundarios, para la mayoría de los problemas ¿para la mayoría? ¿y el resto?.

Cuando hablamos de psicosis, ya nos empieza a temblar la voz... si,… podemos ayudar en algunas cosas… pero sin medicación es imposible… ¿Cómo vas a tratar a un “paciente descompensado” (me encanta la terminología) en tu consulta? Lo cierto es que cuando alguien plantea la posibilidad de un abordaje psicoterapéutico en psicosis (sin medicación neuroléptica, se entiende) se le puede tachar de irresponsable, poco profesional, o lo que es peor ignorar su trabajo como quien vende un crecepelo milagroso o baba de caracol (que creo que es cojonuda para las arrugas).

Además, todo el mundo sabe que la psicosis tiene una base fundamentalmente orgánica, todavía no se sabe cual es esa base, pero está claro que es fundamentalmente orgánica ¿¿??
De acuerdo, ahí voy… cuan televendedor de productos milagrosos (de esos que con cuatro minutos diarios se te ponen unos abdominales como tabletas de chocolate) voy a hacerme eco de un par de hechos que al menos ponen en cuarentena la idea de que, la única opción terapéutica válida cuando existe un diagnóstico de psicosis es la medicación neuroléptica.

En 1992 la OMS publica un importante estudio longitudinal en distintos países, que incluían, la India, Colombia, Nigeria, Estados Unidos, Dinamarca, Irlanda, Checoslovaquia, Japón y Rusia. En este estudio se concluye que en los países menos desarrollados como la India, Colombia y Nigeria las personas con diagnóstico de psicosis se recuperan antes y mejor. En estos países había unas tasas mucho mayores de reinserción social y laboral, y además una mucho mayor remisión de los síntomas. ¿Qué es lo que salva de la cronicidad a las personas que nacen en países menos desarrollados? Pues según los que se consuelan buscando tres pies al gato, parece que tiene que ver con cuestiones culturales, una organización familiar distinta, y una mayor tolerancia a la enfermedad mental. Aunque esto no explica, por qué por ejemplo Rusia, Estados Unidos y Japón tienen resultados similares (¿aquí no hay diferencias culturales?, de la misma manera la Inda, Colombia y Nigeria tampoco son países con una organización social muy similar. En realidad, lo que muchas personas piensan, entre ellas un tal Sr. Sentido Común, es que lo que realmente está salvando a salvando a los países menos desarrollados, es el precio de los antipsicóticos. La diferencia fundamental entre un grupo de países y otro, es que en los países menos desarrollados se prescribe mucha menos medicación neuroléptica y la medicación que se prescribe es más antigua, los denominados antipsicóticos típicos (ni que decir tiene que los antipsicóticos atípicos que se prescriben en los países desarrollados son muchísimo más caros. Además con la finalización de las patentes y la sombra de los fármacos genéricos, ya ha surgido una tercera generación de antipsicóticos).

Por otro lado, en la región finlandesa de Laponia Occidental llevan más de una década introduciendo un nuevo modo de trabajo en casos de psicosis en el que se prima el trabajo psicoterapéutico con el paciente, su familia y su red social, y la medicación neuroléptica queda relegada a un plano muy secundario y en muy pocos casos. El sistema de tratamiento que defiende el grupo de trabajo de Jaakko Seikkula, tiene una de sus bases una atención más rápida y la inclusión y participación del paciente, la familia y su red social en todo el tratamiento. Los resultados de este grupo son sorprendentes:

En seguimientos realizados 5 años después del inicio del tratamiento, la media de hospitalización de las personas diagnosticadas de psicosis es de 19 días, frente a 110 días de media en otros estudios (Messterton y Cullberg, 2001) solamente el 27% de los pacientes habían usado neurolépticos, en torno al 81% se encontraba trabajando y el 80% no tenía secuelas y solamente un 19% tenía que subsistir con una prestación por incapacidad, frente 62% en otros estudios.

Ya que hay poca literatura sobre este trabajo en castellano (conozco dos artículos publicados en “Sistemas Familiares”) me he tomado la libertad de perpetrar la traducción de un artículo que encontré en la red en el que Seikkula explica los resultados de suen investigación además de las bases teóricas de su trabajo. El título del artículo es "El diálogo abierto moviliza los recursos ocultos de los pacientes psiquiátricos más severos" y te lo puedes descargar aquí: http://docs.google.com/Doc?id=dmdsrwb_25csc925